Tehnik Khitan

Setelah beberapa lama lulus dari fakultas kedokteran dan masuk dalam dunia profesi dokter, satu hal yang saya cermati yaitu : pelajaran yang kita dapat saat menuntut ilmu ternyata hanya satu versi dari banyak versi yang lain. sebagai contoh, saya ambil tehnik khitan/sirkumsisi. memang kalau kita timbang-timbang tekhnik yang kita dapat dari bangku sekolah memang tehnik yang dapat dipertanggung jawabkan dan memiliki dasar rasionalismenya (baca : evidence based)

tidak dapat dipungkiri preferensi masing-masing dokter banyak mendominasi tekhnik apa yang paling nyaman untuk dirinya tentu dengan pertimbangannya masing-masing. dan berikut dibawah ini adalah tehnik yang saya rasa nyaman untuk saya, sebenarnya tidak berbeda jauh dengan apa yang dulu saya pelajari.

Perlengkapan
Sebelum mulai menerima pasien untuk dikhitan, terlebih dahulu kita harus melakukan persiapan.

1. Minor set/Sirkum Set terdiri dari : gunting dengan ujung tajam dan tumpul, pinset anatomis, Klem lurus 3 buah, Klem bengkok (mosquito) 1 buah, Neddle holder 1 buah-saya lebih suka bila semuanya berukuran kecil-sedang bukan yang besar-besar.
2. wadah stainles untuk minor set- semuanya ini dalam kondisi steril
3. berikut dibutuhkan jarum cutting ukuran kecil-sedang dan benang cat-gut plain ( lebih asyik lagi bila ada yang atraumatik)
   
4. spuit 3 cc dan lidocain 2% (saya tidak suka merk phapros)
5. kassa steril yang banyak
   
6. plester yang merah (jangan yang tebuat dari kertas)
7. trifamycetin zalf atau sofratule bila ada.
8. duk steril-lebih disukai berwarna hijau
9. handskun steril ukuran sesuai tangan
   
10. meja untuk pasien berbaring beserta perlaknya dan kipas angin, serta pencahayaan yang baik
11. adrenalin yang sudah dimasukkan dalam spuit untuk jaga-jaga saja
12. alkohol 70 % dan betadine
13. tempat sampah

setelah persiapan lengkap lidocain sudah masuk dalam spuit sebanyak 2,5 cc, jarum sudah dipegang oleh needle holder serta benang catgut sudah terpasang ( "klik" 2 kali ) di pantat jarum, barulah kita panggil pasien.

Persiapan
sebelum dimulai kita pastikan identitas pasien, usia dan conset dari orang tua/walinya. usahakan membangun komunikasi dengan anak tersebut, tanyakanlah siapa nama panggilannya?, udah kelas berapa?, udah bisa ngaji belum?, udah bisa sholat belum? saya selalu menanyakan apakah ia ingin di khitan dan berani ? saya jelaskan bahwa nanti akan di suntik, terasa sakit sedikit, tolong ditahan ( kan udah gede :) ) setelah itu tidak akan terasa sakit lagi. mungkin terasa burungnya di bersihkan, atau terasa dingin (paha bagian dalam tersentuh alat) dan perih karena di kasih betadin.

penolakan pasti ada, pasti akan muncul air mata, kita harus persuasif tapi saya berusaha keras untuk tidak berbohong ( kecuali terpaksa ). bagi saya pendekatan awal ini penting karena akan memudahkan kita bekerja selanjutnya, tentu lebih mudah bekerja pada anak yang menangis keras, dari pada anak yang menendang-nendang.

Pemeriksaan Awal
berikutnya kita minta untuk menurunkan sarung/celananya untuk diperiksa kondisi penisnya, harus kita pastikan bahwa tidak ada kontraindikasi seperti hipo/epispadia, atau kondisi lain yang membuat kita ragu. lihat juga adanya indikasi seperti fimosis atau buried penis. pertanyaan yang berguna pada tahap ini adalah apakah anak bila buang air kecil memancar jauh atau menetes-netes? (hipo/epispadia) ada alergi obat? apakah luka susah sembuh? (kelainan pembekuan darah)

bila semua OK , kita minta anak berbaring, jelaskan peraturannya dahulu yaitu, kedua tangan diletakkan dibelakang kepala, jangan sekali-kali turun kebawah, kaki tidak boleh diangkat-angkat, dan pantat tidak boleh geser kiri-kanan, bila terasa sakit boleh menangis yang keras (posisi tubuh tidak berubah) tapi bila tidak sakit tidak boleh menangis.

minta agar orang tua ( ibu lebih baik) mendampingi anak, posisi ibu di bagian kepala anak menghadap ke wajahnya ( sekaligus menghalangi arah pandang anak ke bawah ) tapi jangan menutupi jalan napasnya.

Asepsis dan Antisepsis
sekarang kita beralih ke penis, pada tahap ini kita memakai sarung tangan dan mulai membersihkan lapangan operasi dengan betadine, mulai dari penis terus melingkar dari dalam keluar seluas-luasnya ( sampai ke paha dan SIAS ) saat kassa betadine telah menyeka daerah perineum buang kassa itu dan ganti yang baru. setelah puas membersihkan saatnya kita melakukan anestesi.

Anestesi
saya menggunakan blok di pangkal/dorsal penis dikombinasi dengan infiltrasi. bersihkan kulit dengan alkohol di pangkal penis bagian dorsal. tusukkan jarum tanpa ragu-ragu, sampai menusuk fascia buck ( seperti menusuk selapis kertas ) pengalaman saya kira-kira setengah panjang jarum dimasukkan agar yakin. deposit 1 cc disana, lalu angkat sedikit (tanpa keluar dari kulit ) dan tusukkan kembali dengan sudut 30 derajat ke kanan deposit 0,5 cc dan ulangi di arah kiri. selesai cabut jarumnya. lakukan infiltrasi di ventral penis kira-kira di pertengahan atau sekitar corona penis. jepit kulit daerah ventral dengan ibu jari dan telunjuk dan tusuk mendatar kearah distal diantara ibu jari dan telunjuk, depositkan o,5 cc- harus berhati-hati karena disini berjalan vena besar tepat di raphe penis, jangan sampat tertusuk.

sambil menunggu obat berkerja kembali buka komunikasi dengan anak, setelah beberapa menit tes apakah obat sudah bekerja dengan cara menjepit bagian-bagian preputium dengan klem, di dorsal, ventral dan tempat lain yang dirasa perlu. bila anak menangis saat di jepit, dan tangisan berhenti saat jepitan dilepas berarti obat belum bekerja. terkadang anak menangis terus menerus meski tidak di apa-apakan (karena takut) perhatikan volume tangisan apakah semakin keras saat di jepit atau tidak.

bila kita telah yakin anestesi telah bekerja tunjukkan pada orang tuanya agar mereka juga mengerti, jangan sampai terjadi salah faham. sebaliknya bila kita tidak yakin jangan ragu untuk mengulangi anestesi. jangan lupa duknya dipasang.

Smegma
Tahap berikutnya adalah kita buka kulup/preputium sampai kita melihat dengan jelas glans penis dan coronanya, selama proses yang mirip mengupas ini, kita mungkin akan mendapati smegma ( saya menyebutnya nasi :) ) di corona, bisa banyak, sedikit atau tidak ada sama sekali.
saat mengupas bisa jadi lengket sekali, gunakan klem bengkok untuk memperlebar lubang preputium, dan gunakan kassa bersih supaya tidak licin, pesan saya pada tahap ini adalah "agresif" dan gunakan tenaga.

bila semua telah terbuka, smegma sudah dibersihkan, bersihkan kembali dengan betadine. kembalikan preputium ke posisi semula.

Dorsumsisi
gunakan klem lurus untuk menandai posisi jam 12 pada preputium, dan jadikan patokan untuk mencari jam 10 dan jam 2, pasang klem di kedua posisi ini sedalam mungkin ( jangan cuma menjepit sedikit). terakhir pasang di jam 6, tepat di garis tengah dan ujung klem tidak jauh dari orificium uretra eksternum (OUE).

setelah yakin posisi ketiga klem mantap, ambil gunting ( bismilah dan sholawat dulu ) dan lakukan dorsumsisi, gunting pada jam 12, ujung gunting yang tajam berada diluar, yang tumpul di dalam, dengan sedikit mengungkit, gunting tanpa ragu sampai terlihat corona.
darah akan mulai keluar siapkan kassa untuk men-"dab", menyeka darah dengan tekanan ringan kassa agar darah terserap dan lapangan operasi terlihat lagi. bila perdarahan yang terjadi dirasa banyak, cari sumber perdarahan dibawah kulit dan klem lalu ikat dengan catgut.

untuk mencari sumber perdarahan gunakan klem dan pinset dengan harmonis, pakai pinset untuk mengangkat mukosa yang dicurigai, minta asisten men-dab dan perhatikan darimana darah keluar, bila teridentifikasi, segera klem dan jahit ( pakai jari jangan jarum) mukosa yang terjepit oleh klem. bila klem menjepit tempat yang benar maka darah akan berhenti mengalir.

setelah perdarahan terkendali, lakukan jahitan di jam 12, pastikan anda menjahit mucosa dan kulitnya, hati-hati jangan sampai glans terjahit/tertusuk, mulailah menjahit membelakangi glans, bukan mengarah ke glans. berikutnya kita lakukan sirmuksisi.

Sirkumsisi
dengan gunting yang sama dan tehnik yang sama, kita potong mucosa dan kulit dari arah jam 6 menuju jam 12 (atau sebaliknya) dengan arah potong yang melengkung mengikuti corona. pada saat memotong di sekitar jam 6 jangan terlalu mepet dengan klem jam 6. klem ini memegang pembuluh darah, kita tidak ingin vena ini terpotong. kembali di sini akan terjadi perdarahan, bila banyak cari sumbernya, klem dan jahit, sampai keadaan terkendali.

langkah berikutnya adalah kita melakukan jahitan angka 8 di jam 6. saat ini tinggal satu klem tersisa di jam 6 dan glans penis beserta coronanya telihat jelas. jahit mucosa dan kulit disekitar ujung klem pastikan kulit terbawa, setelah di ikat (simpul I), tanpa di gunting, jahit juga sisi yang berlawanan ( simpul II ), lalu ujung simpul I diikatkan lagi lewat bawah klem dengan ujng simpul II, hingga keduanya menyatu dan menjerat kulit dan mucosa yang saat ini dijepit oleh klem, ulangi bila perlu, yang penting kita yakin simpulnya sudah kuat. lepas klemnya dan potong kulit yang tersisa.

setelah itu jahit mucosa dan kulit di jam 9 dan jam 3 dan kendalikan perdarahan yang terjadi bila semua OK maka kita sudah selesai.bersihkan dengan betadin semuanya, buka duknya dan tutup daerah jahitan sepanjang corona dengan kassa steril dengan lapisan sofratule/kemicetine di bagian dalamnya dan di plester. pastikan tidak menutupi dan terlalu dekat dengan OUE.

Pesan-pesan
pesankan agar anak tidak banyak berlari-lari dahulu, makan yang banyak, kalau kencing agak menunggung sedikit atau menggunakan botol aqua, intinya jangan sampai kassa bagian bawah terkena urine, mandi boleh tapi kassa tidak boelh basah. kontrol setelah 3 hari, saya biasa menggunakan amoksisilin 250 3 x1 dan asam mefenamat 250 3x 1.

sampai sini kita sepenuhnya selesai.

Anamnesis

When a patient enters a medical facility, seeking help. A medical doctor will promptly ask for their identity, this is a first step which gathers personal data, name, age, sex, and other relevant basic data. this is a moment to develop a doctor-patient relationship.

"what is the problem ?" or similar question is the second important step that will eventually lead to a diagnosis. this is a main symptom question, it is the symptom that prompt the patient to seek help to a medical facility, the complaint that bother him/her very much. the answer to the question above will guide the doctor's mind and produce a series of new questions that leads to several possible diagnosis, it is called a differential diagnosis.

those new questions must describe the history of the main symptom, when does its first felt ?, does it accompany by other complaint ?, describe its character. the questions here must obtain a typical symptom of a suspected disease. Next is obtaining history of previously acquired disease and other existing disease including present drug consumption.

history of allergic is always reviewed, depend to the patient, we could also need history of pregnancy, immunization, growth and development, etcetera

with anamnesis we can limit the possible diagnosis to several disease only, before we enter the physical examination stage. the doctor bears in his mind those possbile diagnosis, and continue his/her search by looking other sign and symptom. the doctor may need certain laboratory examination to confirm or eliminate suspected disease resulting in a working diagnosis.

di publikasi juga di Knol saya Anamnesis

Menulis Karya Ilmiah

Tujuan menulis karya ilmiah tentu banyak, kebetulan saya menemukan ini tujuan menulis karya ilmiah menurut Ibnu Hazm, menarik sekali karena ia berasal dari peradaban islam, saat dimana umat islam menjadi lokomotif ilmu pengetahuan.

Tujuan menulis karya ilmiah menurut Ibnu Hazm diantaranya adalah :

1. Mengutarakan sesuatu yang asli
2. Menyelesaikan atau melengkapkan sesuatu yang belum lengkap
3. Memperbaiki sesuatu yang dilihatnya salah
4. Menjelaskan dan menguraikan sesuatu yang rumit dan sukar
5. meringkaskan karya seseorang yang terlalu panjang tanpa meninggalkan perkara penting
6. menggabungkan maklumat dari berbagai sumber
7. menyatukan dan menyusun berbagai maklumat menjadi manik-manik yang menjadi rantai indah berseri
   

Khitanan di Pameungpeuk

Tidak semua orang Ternate pernah mengunjungi Laiwui, tempat saya PTT. ternyata tidak semua orang Garut juga pernah mengunjungi Pameungpeuk, termasuk saya. Kecamatan Pameungpeuk terletak di wilayah sebelah selatan kabupaten Garut, melewati jajaran pegunungan yang berbaris, gunung apa persisnya saya tidak tahu, tapi di pegunungan ini terletak Cikajang, tempat yang terkenal dengan udaranya yang dingin, bahkan penduduk lokal mengakuinya amat dingin, apatah lagi orang jakarta.

di musim kemarau adalah saat-saat paling dingin di Garut, leluconnya adalah AC Cikajang sedang dinyalakan, hingga seluruh Garut terasa amat dingin menggigit :) kembali ke perjalanan menuju Pameungpeuk dibutuhkan 3 jam lagi dari Garut kota untuk mencapai kecamatan ini, melewati Cikajang tentunya, perjalanam malam akan di sambut dengan kabut yang membatasi jarak pandang hingga hanya 2-3 meter didepan.

suhu udara di Pamuengpeuk relatif lebih hangat karena ia berlokasi didekat pantai selatan yang berbatasan dengan Samudera Hindia. tempat yang terkenal disini adalah daerah Cilauteureun ( air laut berhenti/surut) tempat fasilitas milik LAPAN berada, katanya ini adalah tempat uji pelincuran roket.

sepanjang pantai selatan P Jawa telah diketahui merupakan tempat yang potensial menjadi wilayah bencana Tsunami, seperti yang menghantam Pantai Wisata Pangandaran di Ciamis beberapa waktu lalu. jadi terfikir alasan dibalik penduduk lokal menamai Cilauteureun, karena saaat Tsunami terjadi seperti di Aceh beberapa waktu lalu, laporan mengatakan air laut sempat surut hingga batu-batu karang jadi terlihat dan ikan-ikan mengelepar di pantai. bukan tidak mungkin di suatu masa dulu pernah terjadi Tsunami di Pameungpeuk.

bukan kebetulan juga mungkin selama waktu yang singkat disana, ternyata pusat kota tidak didirikan di tepi pantai namum hampir 2-3 kilo inland, kesannya adalah warga Pameungpeuk bukanlah nelayan, mungkin di suatu masa lalu kota mereka ditepi pantai pernah di sapu gelombang Tsunami, entahlah.

jadi disana dengan Ikatan Dokter Muda Yarsi yang sedang bertugas di RSUD, diadakan khitanan Massal. ternyata masih banyak yang mengaku tidak bisa melakukan khitan, meski pada prakteknya sebagian bisa juga, terfikir olehku betapa rendah hatinya atau kurang percaya dirinya mereka.

tidak banyak yang bisa diceritakan tentang khitanan itu kecuali ada kecelakaan kecil yang cukup disesalkan sebenarnya, sebuah kecelakaan yang menurut kalkulasiku terjadi 1-2 dari 1000 pasien khitan dalam satu waktu, kecelakaan ini adalah perlukaan pada Glans Penis apakah itu dari gunting atau Cauter. mengherankan karena ini terjadi pada kurang dari 100 pasien khitan dalam satu waktu. Pelajaran dari sini yang bisa diambil adalah, khitanan yang dilakukan secara massal oleh koass akan meningkatkan risiko perlukaan Glans Penis, oleh karena itu perlu upaya yang maksimal untuk mengurangi terjadi kecelakaan, mungkin dengan pelatihan khitan untuk penyegaran, evaluasi tekhnik, khitan dalam pengawasan dokter supervisor, termasuk juga pencahayaan dan persiapan yang lebih matang.

Perjalanan Ke Garut

Tiba-tiba hari ini dipanggil menghadap Dekan, diberi tugas mendadak untuk pergi baksos ke Garut, menggantikan rekan dosen yang tiba-tiba harus pergi ke Malang akhir pekan ini. Setelah menjelaskan posisiku pada akhir pekan ini, dekan tetap meminta agar aku mengusahakan bisa ikut.
masalahnya adalah tidak mudah mencari ganti jaga dalam waktu dua hari, andalanku 2 orang di luar kota dan satu sedang pelatihan, awalnya niat berangkat nyusul sore harinya, tapi melihat surat tugas hari ini, lokasi nya di Pameungpeuk pantai selatan bo! masih 7 jam dari Garut. tidak mungkin aku menyusul sendiri
so sampai saat ini belum dapat ganti jaga nih ! bingung :(